El misterio del coágulo de sangre por coronavirus se intensifica

Las erupciones moradas, las piernas hinchadas, los catéteres obstruidos y la muerte súbita: los coágulos de sangre, grandes y pequeños, son una complicación frecuente de COVID-19, y los investigadores apenas comienzan a descifrar por qué. Durante semanas, se han recibido informes de los efectos de la enfermedad en todo el cuerpo, muchos de los cuales son causados ​​por coágulos. "Esto es como una tormenta de coágulos de sangre", dice Behnood Bikdeli, becario de cardiología de cuarto año en la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York. Cualquier persona con una enfermedad grave está en riesgo de desarrollar coágulos, pero los pacientes hospitalizados con COVID-19 parecen ser más susceptibles.

Los estudios de los Países Bajos y Francia sugieren que surgen coágulos en el 20-30% de los pacientes críticos con COVID-19 1 , 2 . Los científicos tienen algunas hipótesis plausibles para explicar el fenómeno, y recién están comenzando a lanzar estudios destinados a obtener conocimientos mecanicistas. Pero con el creciente número de muertos, también están luchando para probar medicamentos para frenar los coágulos.

Doble golpe

Los coágulos de sangre, grupos de células y proteínas en forma de gelatina, son el mecanismo del cuerpo para detener el sangrado. Algunos investigadores ven la coagulación como una característica clave de COVID-19. Pero no es solo su presencia lo que desconcierta a los científicos: es cómo se muestran. "Hay tantas cosas sobre las presentaciones que son un poco inusuales", dice James O'Donnell, director del Centro Irlandés de Biología Vascular en el Royal College of Surgeons en Dublín.

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Los anticoagulantes no evitan de manera confiable la coagulación en personas con COVID-19, y los jóvenes mueren por accidentes cerebrovasculares causados ​​por bloqueos en el cerebro. Y muchas personas en el hospital tienen niveles drásticamente elevados de un fragmento de proteína llamado Dímero D, que se genera cuando se disuelve un coágulo. Los altos niveles de dímero D parecen ser un poderoso predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados infectados con coronavirus 3 .

Los investigadores también han observado coágulos en miniatura en los vasos más pequeños del cuerpo. Jeffrey Laurence, un hematólogo de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York, y sus colegas examinaron muestras de pulmón y piel de tres personas infectadas con COVID-19 y descubrieron que los capilares estaban obstruidos con coágulos 4 . Otros grupos, incluido un equipo dirigido por O'Donnell, han informado hallazgos similares 5 .

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"Esto no es lo que esperarías ver en alguien que solo tiene una infección grave", dice. "Esto es realmente muy nuevo". Esto podría ayudar a explicar por qué algunas personas tienen lecturas críticamente bajas de oxígeno en la sangre y por qué la ventilación mecánica a menudo no ayuda. Es un "doble golpe", dice O'Donnell. La neumonía obstruye los pequeños sacos en los pulmones con líquido o pus, y los microclots impiden que la sangre oxigenada se mueva a través de ellos.

Impactos virales

Por qué ocurre esta coagulación sigue siendo un misterio. Una posibilidad es que el SARS-CoV-2 esté atacando directamente las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos. Las células endoteliales albergan el mismo receptor ACE2 que el virus usa para ingresar a las células pulmonares. Y hay evidencia de que las células endoteliales pueden infectarse: los investigadores del Hospital Universitario de Zurich en Suiza y del Hospital Brigham and Women's en Boston, Massachusetts, observaron el SARS-CoV-2 en las células endoteliales dentro del tejido renal 6 . En individuos sanos, el vaso sanguíneo es "un tubo con una línea muy suave", dice Peter Liu, director científico del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa en Canadá. El revestimiento impide activamente la formación de coágulos. Pero la infección viral puede dañar estas células y provocar que produzcan proteínas que desencadenan el proceso.

Los efectos del virus en el sistema inmunitario también podrían afectar la coagulación. En algunas personas, COVID-19 hace que las células inmunes liberen un torrente de señales químicas que aumentan la inflamación, que está relacionada con la coagulación y la coagulación a través de una variedad de vías. Y el virus parece activar el sistema del complemento, un mecanismo de defensa que provoca la coagulación. El grupo de Laurence descubrió que los vasos pequeños y obstruidos en el tejido pulmonar y de la piel de personas con COVID-19 estaban tachonados con proteínas del complemento. Todos estos sistemas (complemento, inflamación, coagulación) están interrelacionados, dice Agnes Lee, directora del Programa de Investigación de Hematología de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver, Canadá. "En algunos pacientes con COVID, todos esos sistemas están en hiperimpulsión".

Pero Lee agrega que podría haber otros factores en juego que no son específicos de COVID-19. Las personas con la enfermedad que son hospitalizadas generalmente tienen una serie de factores de riesgo para la coagulación. Pueden ser ancianos o tener sobrepeso y pueden tener presión arterial alta o diabetes. Aparecen con fiebres altas y, debido a que están gravemente enfermos, probablemente han sido inmovilizados. Pueden tener una predisposición genética a la coagulación, o tomar medicamentos que aumentan el riesgo. "Es como una tormenta perfecta", dice ella.

Carrera hacia nuevas terapias

Incluso cuando los investigadores comienzan a desentrañar cómo se produce la coagulación en personas con COVID-19, están corriendo para probar nuevas terapias destinadas a prevenir y romper los coágulos. Los medicamentos anticoagulantes son la atención estándar para los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, y aquellos con COVID-19 no son una excepción. Pero la dosificación es un tema de debate candente. "La pregunta ahora es, ¿qué tan agresivo deberías ser?" dice Robert Flaumenhaft, jefe de la división de hemostasia y trombosis en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston. Investigadores de la Escuela de Medicina Mount Sinai en la ciudad de Nueva York informaron que las personas hospitalizadas con COVID-19 con ventilación mecánica que recibieron anticoagulantes tenían una mortalidad menor que las que no fueron tratadas con ellas. Pero el equipo no pudo descartar otras explicaciones para la observación, y las altas dosis de estos medicamentos conllevan riesgos7 .

En la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, los investigadores están lanzando un ensayo clínico para comparar las dosis estándar de anticoagulantes de anticoagulantes con una dosis más alta en personas que están gravemente enfermas con COVID-19. Se planean ensayos similares para Canadá y Suiza. Y los científicos del Centro Médico Beth Israel Deaconess han comenzado la inscripción para un ensayo clínico para evaluar un medicamento aún más potente que destruye los coágulos llamado activador de plasminógeno tisular, o tPA. Este medicamento es más potente, pero conlleva mayores riesgos de sangrado grave que los anticoagulantes.

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Los científicos esperan que estos ensayos y otros proporcionen los datos necesarios para ayudar a los médicos a tomar decisiones difíciles de tratamiento. Lee se preocupa por la cantidad de 'medicina reaccionaria' que ocurre. "Las personas están cambiando su enfoque terapéutico en reacción a su experiencia local y personal", dice ella. Ella entiende el ímpetu, "pero tenemos que recordar que lo principal es primero no hacer daño".