Numerosas cuestiones provocan una importante incertidumbre al respecto: porcentajes de vacunación muy diferentes en diferentes zonas del mundo, y el correspondiente inequitativo acceso a las mismas; aparición de nuevas variantes e incluso la emergencia de algunas desconocidas en el futuro, así como la interacción con otras enfermedades incluso mortales. Los autores certifican de forma trascendente y casi profética que:
“Dado que la volatilidad ha sido hasta ahora el atributo invariante del SARS-CoV-2, imaginar un estado estable futuro puede ser intrínsecamente problemático”.
Dicen también que:
“La ERRADICACIÓN de la enfermedad COVID19 requeriría la reducción mundial permanente a cero de la prevalencia de la enfermedad mediada por el SARS-CoV-2. Para lograr tal resultado, debería lograrse una inmunidad colectiva suficiente mediante la vacunación y la infección previa. Tanto la inmunidad derivada de la vacuna como la de la infección tendrían que ser muy eficaces, duraderas, capaces de prevenir la transmisión secundaria y la reinfección, y protectoras contra todo tipo de variantes virales presentes y futuras”.
Esto fue conseguido en un éxito sin precedentes, impensable, con una enfermedad extremadamente contagiosa, hasta finales del siglo XX en la historia de la Salud Pública, la VIRUELA, aunque dicha enfermedad solo tenía un reservorio exclusivamente humano.
ELIMINACIÓN: esto se ha conseguido en algunas enfermedades transmitidas por el aire que pueden prevenirse mediante vacunas, como el sarampión y la rubéola, que han sido objeto de ELIMINACIÓN, lo que se corresponde con una reducción local/regional, y no mundial, de la prevalencia de la enfermedad a cero. Puede ser un objetivo a corto plazo más realista, si además se da el caso de precisarse dosis vacunales de refuerzo, sea por razones de mejora de la protección individualizada, sea por necesidad para protegernos de otras variantes; pero, en cualquier caso, es necesario un tiempo dilatorio que a veces complica el control de la pandemia (diseño, fabricación, ensayos, distribución, decisiones políticas…) Israel, Nueva Zelanda, Vietnam y Brunei pueden estar acercándose al escenario de eliminación. Israel ha inmunizado al 60% de su población. La incidencia acumulada máxima en enero de 2021 con 700 casos por cien mil habitantes, se redujo hasta menos de 20 por cien mil y es ahora aproximadamente de 60, incluso con la llegada de la Variante Delta. En Nueva Zelanda en agosto 2020 consiguieron también la eliminación temporal sin vacunas, habiendo llegado a 15 por cien mil y ahora alrededor de 10 por cien mil; pero con un muy bajo porcentaje de inmunización poblacional (y por ende de inmunización natural), que está sobre el 12% de su población, declarando cero casos de la variante Delta). Vietnam padece desde hace 2 semanas con un incremento muy rápido de casos, que ha multiplicado por diez los casos diarios, estando en unos 20 casos por cien mil. Pero con menos del 1% de población inmunizada y sin variante Delta. En este escenario como el israelita y neozelandés, con altas tasas de vacunación “la eliminación temporal del SARS-CoV-2 sin la llegada de las vacunas puede resultar factible, así lo demostró Nueva Zelanda a principios de agosto de 2020.” Esta situación precisa de una vacunación continuada como se hace con otras enfermedades vacunables, máxime el hándicap de un presunto reservorio animal, sean murciélagos, visones de granja u otros animales si se diera el caso. Esto supone unos dispositivos sólidos e indefinidos para la vacunación de COVID19, así como para otras enfermedades.
COEXISTENCIA: en este escenario:
“La protección mediada por vacunas llega a prevenir las manifestaciones más graves de COVID-19, (ingresos hospitalarios, muertes), interrumpir la cadena de transmisión viral y contrarrestar la mayoría de las variantes virales emergentes”.
En estas circunstancias de cohabitación inmunológica, es muy posible un escaso número de reinfecciones, brotes en bolsas de población no vacunada, de la misma manera que sería elevada la eficacia vacunal en esos grupos. Habría una relativa ralentización de la incidencia de nuevos casos, que se producirían en personas vacunadas en los que exista eficacia limitada de la vacuna, inmunosupresión, fallos de calidad o distribución de las vacunas, o aparición de nuevas variantes. Sería un escenario con una “endemicidad tolerable”. En el que aún se pueden precisar puntualmente la implantación de medidas no farmacológicas (toques de queda, restricciones, limitaciones de movilidad e interacción social). “Cabe esperar, a largo plazo, y a medida que la inmunidad global debida a la exposición o la vacunación se convierta en algo común, los síntomas de la enfermedad pueden llegar a parecerse a los del resfriado común, como el provocado por los coronavirus estacionales”. En este escenario, dicen los autores, aparenta estar el Reino Unido, USA y China. Sin embargo, en UK se ha duplicado la incidencia en el último mes y con dominio de la variante Delta, y una vacunación del 52% de la población. China reporta en cambio una insignificante incidencia (1 caso por cien mil) y un 15% de población vacunada, aunque con datos de muy dudosa fiabilidad.
CONFLAGRACIÓN: se situaría de forma estable entre una endemicidad de nivel moderado y brotes que pueden ser muy amplios. Puede darse transmisión comunitaria sostenida en grandes sectores de población no vacunados por dificultad de acceso, negación en la vacunación, o inmunosupresión. Este escenario, podría brindar al SARS-COV-2 posibilidades de replicación y adaptación, tanto por bajo porcentaje de vacunación, deficiencia en la inmunidad natural, transmisión desde no vacunados, o escape vacunal ante nuevas variantes. Razones geográficas pueden propiciarlo, un ejemplo es la utilidad de la vacuna de AstraZeneca contra la variante B.1.351, como el hecho de que gran parte del mundo está sujeto a una disponibilidad limitada de vacunas o a vacunas menos efectivas, por lo que cabe esperar que se produzcan brotes importantes. India, Sudeste Asiático y gran parte de América del Sur se sitúan en este escenario.
Aún nos queda mucho para acabar con esta catástrofe, hasta acumular suficiente inmunidad poblacional, y sopesar las decisiones de política de salud pública mediatizadas por necesidades económicas, y hasta la aparición de nuevas terapias farmacológicas, principalmente vacunas; pero también aún somos presos de la dinámica viral que como los autores del artículo proclaman, puede ser inescrutable y quizás impredecible. Pero también de decisiones que debieron tomarse hace muchos años como el refuerzo y reestructuración de la Atención Primaria y de la Salud Pública, que siguen siendo insuficientes en un caso y testimoniales en otro, y no solo en Ceuta. Nos encontramos cada día con sucesivas predicciones que son adelantadas en horas por la realidad, y que no son de inmediato control por insuficiencia de recursos.
Lo único que podemos hacer es seguir insistiendo en la responsabilidad individual, basada en las medidas preventivas individuales de distancia física, uso adecuado de mascarilla, ventilación adecuada en espacios cerrados, evitación de aglomeraciones y adecuada higiene de manos. Porque ni las propuestas de supervisión de aislamiento domiciliario, ni la disponibilidad de establecimientos para aislamientos y cuarentenas, ni el cribaje sistemático a la entrada a Ceuta, ni la consideración de espacios libres de COVID, ni la construcción de un nuevo centro de salud y su equipo de atención primaria, y la disminución consecuente de las ratios poblacionales de médico y enfermera en atención primaria, ni la dotación presupuestaria precisa para verdaderos dispositivos profesionalizados de salud pública, ni siquiera la seguridad de orden público ante una avalancha desde Marruecos, la tenemos. Yo aún no había nacido cuando J.F. Kennedy dijo:
“No te preguntes qué puede hacer tu país por ti, pregúntate qué puedes hacer tú por tú país”.
Parafraseando, no esperemos lo que nuestros dirigentes puedan hacer por nosotros, hagamos lo que debemos hacer nosotros mismos desde nuestra libertad y responsabilidad individuales.
Todavía no es el momento de una interacción y una movilidad normales como la que teníamos antes de la pandemia, tampoco el de compartir de forma colectiva nuestras celebraciones, tristemente aún nos queda tiempo para ello. Sin duda, esa solidaridad que una sociedad como la española ejerce con otras identidades y poblaciones, puede hacerlo para sí misma. Otra vez empiezan a contagiarse personas de mayor edad, no todas aún vacunadas, personas vulnerables inmunodeprimidas, con enfermedades crónicas o embarazadas también pueden contagiarse y tener un desenlace fatal o graves secuelas. Trabajemos como sociedad para que eso no sea así, sobre todo por aquellos que son el futuro de nuestra sociedad y, por ende, nuestra humanidad.
Recordemos que besos y abrazos, pueden ser ingresos y muertes. No provoquemos la necesidad de nuevas restricciones.
Ensayo sobre el artículo:
Potential COVID-19 Endgame Scenarios: Eradication, Elimination, Cohabitation, or Conflagration? por Aaron Kofman, MD; Rami Kantor, MD. JAMA. Published online July 8, 2021. doi:10.1001/jama.2021.11042. Disponible en la web JAMA.
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